Die neueste Generation der Blutgerinnungshemmer
mit Arzneimitteln wie Xarelto, Pradaxa und Eliquis ist dabei die
bisherige Standardtherapie mit Marcumar abzulösen. Dem mehr als 50
Jahre alte Vitamin-K-Antagonisten sind die sogenannten neuen oralen
Antikoagulantien (NOAKs) voraus. Davon sind Ärzte sowie
Fachgesellschaften überzeugt und Studien belegen das.

Gerinnungshemmer reduzieren die Gerinnungsfähigkeit des Blutes.
Weil sie das wirksam tun, ist damit auch ihr größtes Risiko
beschrieben: Blutungen, wo keine Blutungen entstehen sollen. Dieses
Risiko wird von Kritikern häufig als Gefahr beim Einsatz der NOAKs
herausgestellt, darüber hat auch die ARD-Sendung Plusminus vom
21.01.2014 berichtet. Faktisch gilt es aber für alle Gerinnungshemmer
– für die alten, wie für die neuen. Deshalb muss vor dem Einsatz von
Gerinnungshemmern immer eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Analyse durch
den behandelnden Arzt stehen.

Das Ende der Gemeinsamkeit: Gerinnungshemmung alt und neu

Für die alten, wie die neuen Gerinnungshemmer gilt: Sie sind sehr
wirksam. Aber hier enden die Gemeinsamkeiten. Wer
blutgerinnungshemmende Therapie braucht, z.B. um bei Vorhofflimmern
einem Schlaganfall vorzubeugen, der ist mit den NOAKs zumindest
sicherer versorgt. Auch wirken sie bei zerebralen Blutungen besser.
„Diese können drastisch reduziert werden – im Schnitt um 50 bis 70
Prozent“, erklärt der Kardiologe Prof. Dr. Harald Darius, Chefarzt im
Vivantes Klinikum in Berlin Neukölln.

Die Vorteile liegen auf der Hand: Bei gleicher und teilweise
besserer Wirksamkeit geben NOAKs eine höhere Sicherheit als die
bewährten Vitamin-K-Antagonisten – gerade, wenn es um schwere
Blutungen geht.

NOAKs sind für Ärzte und Patienten viel einfacher zu handhaben:
Dosisanpassungen und das regelmäßige Überwachen des Gerinnungsgrades
sind nicht erforderlich. Auch haben sie weniger Wechselwirkungen mit
anderen Arzneimitteln und Lebensmitteln. Ihr Wirkfenster ist kleiner
– muss ein NOAK im Notfall z.B. wegen einer schweren Blutung
abgesetzt werden, ist die Wirkung innerhalb von 24 Stunden
abgeklungen.

Placet der Fachgesellschaften

Nicht nur bei den Herstellern ist man sich deshalb sicher, dass
sich die NOAKs durchsetzen werden. „In wenigen Jahren werden diese
Gerinnungshemmer beispielsweise bei der Therapie der tiefen
Beinvenenthrombose und vor allem auch bei der Prävention von
Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern die Standardtherapie
sein“, prognostiziert Prof. Darius.

Auch die maßgeblichen nationalen und internationalen
Fachgesellschaften haben zu den Vorteilen der neuen Generation eine
klare Meinung: „Die Ergebnisse der jeweiligen Zulassungsstudien
belegen die Wirksamkeit und bessere Sicherheit der Substanzen“,
stellt die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie in einer
Stellungnahme dazu fest
(http://leitlinien.dgk.org/files/2014_Stellungnahme_DGK_NOAKS_.pdf).
Und sie findet „die unzureichend differenziert geführte Diskussion um
die hohen Kosten der NOAKs“ problematisch: „Arzneimittelbudgets, die
nur die reinen Arzneimittelkosten im Blick haben und nicht die
Gesamtkosten für das Gesundheitssystem, sind kurzsichtig.“

Einen vermeintlichen Vorteil haben die „alten“
Vitamin-K-Antagonisten, zumindest hält sich diese Meinung wacker:
Will man ihre Wirkung wegen einer schweren Blutung umkehren, steht
ein so genanntes Antidot zur Verfügung. Hochdosiertes Vitamin K soll
die dann nicht mehr gewünschte Wirkung aufheben. Für die NOAKS, so
die Kritik, stünden Antidots nicht zur Verfügung. Mit dieser
Einschätzung haben allerdings die Deutsche Gesellschaft für
Neurologie und die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft schon 2013 in
einer Stellungnahme (http://ots.de/xBbda) aufgeräumt. Weil das
Vitamin K Stunden braucht, bis es wirkt, gilt: „Die Zeit, bis Vitamin
K bei Vitamin-K-Antagonisten wirkt, ist identisch mit der Zeit, mit
der die neuen Antikoagulantien ausgeschieden werden“.

Prof. Darius sagt daher: „Im Grunde gibt es für keinen einzigen
Gerinnungshemmer außer Heparin ein Antidot. Weder für Aspirin noch
für Marcumar. Hierbei lässt sich die Blutung frühestens nach 36 bis
48 Stunden stoppen.“ Er weist außerdem darauf hin, dass für die NOAKs
Antidota entwickelt werden. Für Europa und Nordamerika seien
beschleunigte Zulassungsverfahren eingeleitet worden. Erste
Patientendaten seien noch im Laufe dieses Jahres zu erwarten.
„Dennoch werden sie in der Praxis kaum eine Bedeutung haben, weil es
zu weniger Blutungen kommen wird“, betont der Kardiologe

Nicht vergessen werden darf, dass die Hersteller nach den
Zulassungsstudien ihre Produkte weiter beobachten und erforschen. So
bestätigt das Dresdner NOAK-Register (http://www.noac-register.de/)
mit seinen Daten aus dem klinischen Alltag die Ergebnisse der
Zulassungsstudien
(http://www.noac-register.de/files/NoacNews_07_2014.pdf): „Bisher
traten in der Alltagsanwendung keine unvorhergesehenen Probleme auf.
Die unter Alltagsbedingungen beobachteten NOAK-Komplikationsraten
entsprechen in etwa denen der Zulassungsstudien und liegen damit
unter denen, die für Vitamin-K-Antagonisten im Alltag berichtet
werden.“ In dem Register sind Daten von mehr als 2.600 Patienten
enthalten (Stand: Juli 2014).

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